曾衛(wèi)華

　　有減肥需求的人應(yīng)該聽過司美格魯肽這種藥，它既可用于治療2型糖尿病，也對(duì)肥胖人群減重有效。日前，以改善成年人肥胖/超重的“減肥版”司美格魯肽在國(guó)內(nèi)獲批。也就是說，今后它可以作為減肥藥上市。

　　那么，原本作為降糖藥的司美格魯肽獲批用于減肥，使用有風(fēng)險(xiǎn)嗎？它與“降糖版”司美格魯肽能混用嗎？面對(duì)各種減肥藥，該如何正確認(rèn)識(shí)它們的減重作用？

　　1.司美格魯肽適用兩類肥胖人群

　　人體的回腸與結(jié)腸細(xì)胞可以分泌胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)，以葡萄糖依賴的方式促進(jìn)胰島素分泌，調(diào)節(jié)血糖。但是人體分泌的天然GLP-1在進(jìn)入血液后，會(huì)被二肽基肽酶-4(一種蛋白質(zhì))迅速分解失活，半衰期僅有2分鐘。這是人體正常的機(jī)制，藥物利用這個(gè)機(jī)制便可干預(yù)血糖調(diào)節(jié)，且安全性良好。

　　作為人工合成的GLP-1類似物，司美格魯肽能夠激活人體的GLP-1受體調(diào)節(jié)血糖，半衰期約7天，可以增加調(diào)節(jié)血糖的作用時(shí)間。所以，研制司美格魯肽的初衷是為了治療糖尿病。

　　后來進(jìn)入臨床試驗(yàn)后，研究人員發(fā)現(xiàn)司美格魯肽通過激活GLP-1受體，不僅會(huì)刺激胰島素分泌，還有抑制胰高糖素分泌、減緩胃排空而增加飽腹感、抑制下丘腦攝食中樞等作用。換句話說，使用司美格魯肽能讓人的食欲降低，減少進(jìn)食量，從而減重。

　　基于司美格魯肽有明確的減重作用，美國(guó)于2021年批準(zhǔn)其用于非糖尿病成年人的減肥適應(yīng)癥，我國(guó)于今年6月25日也批準(zhǔn)司美格魯肽用于成年人肥胖/超重治療。

　　司美格魯肽用于減肥有明確的適用條件。它主要針對(duì)兩類人群：第一類是體重指數(shù)(BMI)大于30的肥胖人群；第二類是體重指數(shù)在27-30之間，但同時(shí)具有一種或以上超重相關(guān)合并癥(如高脂血癥、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停、心血管疾病等)的人群。所以，如果體重指數(shù)在27以下，只是因?yàn)閷?duì)自己身材不滿意，想更瘦一些的人群，不適合使用司美格魯肽。

　　那司美格魯肽用于減肥時(shí)，會(huì)不會(huì)造成低血糖呢？司美格魯肽作為GLP-1受體激動(dòng)劑，其刺激胰島素分泌的作用有葡萄糖依賴性，即在血糖升高時(shí)會(huì)顯著刺激胰島素釋放，而當(dāng)血糖降至正常水平，就不會(huì)再刺激胰島素釋放。研究顯示，當(dāng)血糖低于4.5mmol/L時(shí)，GLP-1不再具有促胰島素分泌的作用。因此，使用司美格魯肽導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)很低。

　　由于司美格魯肽有減緩胃排空和抑制下丘腦的作用，有些人在用藥后可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道不適、頭暈、乏力、惡心、腹瀉、嘔吐、便秘、腹痛、消化不良、厭食等不良反應(yīng)。不過，這些不良反應(yīng)通常較輕微，且隨著持續(xù)用藥身體會(huì)逐漸耐受。需要注意的是，起始用藥劑量不要過大，也不要過快增加劑量，具體藥量調(diào)整應(yīng)遵醫(yī)囑。

　　司美格魯肽也有一些使用禁忌：用藥出現(xiàn)過敏反應(yīng)、有甲狀腺髓樣癌個(gè)人既往病史或家族病史、患有2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征的人，以及孕婦禁用。用藥后出現(xiàn)胰腺炎，需及時(shí)就診并立即停藥。更重要的是，不推薦18歲以下人群使用司美格魯肽。

　　2.“降糖版”與“減肥版”不可換用

　　司美格魯肽既有“降糖版”，又有“減肥版”，怎么區(qū)分呢？

　　用于治療糖尿病的司美格魯肽商品名是“諾和泰”，用于減重治療的司美格魯肽商品名是“諾和盈”，兩者的主要有效成分都一樣，均通過激活GLP-1受體發(fā)揮作用，但藥師不建議兩者互換使用。

　　“降糖版”司美格魯肽有2mg、4mg的規(guī)格，用藥劑量建議從0.25mg起始，每周注射一次；4周后增加到0.5mg，每周注射一次；以0.5mg的劑量治療至少4周后，可增至1mg，每周注射一次。每周劑量不推薦超過1mg。

　　“減 肥版”司美格 魯肽有0.25mg、0.5mg、1mg、1.7mg、2.4mg等多種規(guī)格，同樣是每周注射一次，從0.25mg起始，每4周增加一次劑量，直至每周2.4mg的最大劑量。司美格魯肽“減肥版”的用藥劑量要大于“降糖版”。

　　兩種司美格魯肽的區(qū)別，并不只是換了個(gè)包裝盒�！敖堤前妗毙枰�長(zhǎng)期規(guī)律用藥，使用相對(duì)固定的規(guī)格，每支藥物分多次使用；“減肥版”則是單次使用的單劑量規(guī)格，可根據(jù)體重變化及對(duì)藥物的耐受程度靈活調(diào)整用藥劑量。

　　在用藥經(jīng)濟(jì)性上，“降糖版”司美格魯肽已被納入醫(yī)保，糖尿病患者用藥可享受醫(yī)保優(yōu)惠政策，而“減肥版”司美格魯肽沒有被納入醫(yī)保，用藥成本會(huì)更高。

　　從宏觀層面來說，不建議使用“降糖版”司美格魯肽來減肥，不僅是因?yàn)樗�與“減肥版”司美格魯肽的規(guī)格與用量不同，影響用藥的準(zhǔn)確性，還存在搶占醫(yī)療資源，造成藥物供應(yīng)緊張的可能，甚至影響到糖尿病患者的正常治療。

　　3.與同類減肥藥利拉魯肽有何區(qū)別

　　除了司美格魯肽，近些年大家耳熟能詳?shù)耐�類減肥藥還有利拉魯肽。這兩種藥同屬于一家藥企，利拉魯肽2010年作為治療糖尿病的藥物在美國(guó)獲批上市，當(dāng)時(shí)批準(zhǔn)審查報(bào)告中指出，除了降低血糖，利拉魯肽還有幫助減輕體重的潛在益處。隨著臨床試驗(yàn)的進(jìn)行，利拉魯肽被證明可以安全、有效地減輕體重，于是2014年在美國(guó)獲批上市，成為世界上第一個(gè)被批準(zhǔn)用于減重治療的GLP-1激動(dòng)劑。2023年7月，我國(guó)用于肥胖或超重適應(yīng)癥的國(guó)產(chǎn)利拉魯肽也獲批上市。

　　不過，與半衰期約7天的司美格魯肽相比，利拉魯肽的半衰期短得多，約13小時(shí)，想維持藥效就需要每天注射，使用起來不太方便。于是，研究人員在利拉魯肽的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，開發(fā)出每周只需注射一次也能保證療效的司美格魯肽。因此，司美格魯肽可以看作是利拉魯肽的“周制劑”。

　　另一個(gè)不同之處是，利拉魯肽只能注射給藥，而司美格魯肽除了注射劑型，還有口服制劑，極大地提高了患者用藥的依從性。

　　從研究結(jié)果來比較，司美格魯肽和利拉魯肽在胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率上相差不大，禁忌癥也相似，但在用藥效果上，司美格魯肽更勝一籌。司美格魯肽也有不足，比如，目前它的價(jià)格較貴，利拉魯肽的用藥成本更便宜；它的產(chǎn)能有限，可能會(huì)遇到斷藥的問題。

　　4.減肥不能只寄期望于藥物

　　從醫(yī)學(xué)角度看，肥胖是一種由生物、遺傳、社會(huì)、心理和環(huán)境等因素相互作用引起的慢性復(fù)雜疾病。早在1997年，世界衛(wèi)生組織就已將肥胖定義為疾病。

　　肥胖不僅會(huì)損害身體組織器官的正常功能，同時(shí)，它也是多種疾病的誘發(fā)因素之一，如心血管疾病、某些類型的癌癥、2型糖尿病等。這些疾病會(huì)降低患者的生活質(zhì)量或縮短預(yù)期壽命，肥胖也被視為“萬病之源”。

　　肥胖需及時(shí)干預(yù)，積極減重，但減肥不能只依靠藥物，因?yàn)闆]有一種減肥藥是完美無缺的，人們?cè)谙硎芩幬锆熜У耐瑫r(shí)，也要承擔(dān)藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。而很多藥物未知的不良反應(yīng)，都是在上市后的長(zhǎng)期觀察中被發(fā)現(xiàn)的。例如，1997年在美國(guó)上市的減肥藥“西曲布明”紅極一時(shí)，后來卻被市場(chǎng)監(jiān)測(cè)到可引發(fā)嚴(yán)重的心血管風(fēng)險(xiǎn)，于2010年禁售。

　　司美格魯肽2017年12月在美國(guó)上市，2021年6月被批準(zhǔn)用于減重治療，其作為降糖藥的“生命”不到7年，作為減肥藥的“生命”剛滿3年。這對(duì)于藥物安全的長(zhǎng)期觀察工作而言，時(shí)間非常短，仍不能確定長(zhǎng)期用藥的安全性。

　　此外，過度宣傳藥物的減肥作用，有可能讓公眾產(chǎn)生誤解：不健康生活方式造成的后果，可以依靠藥物糾正。這是一種錯(cuò)誤的認(rèn)知，所以，就算減肥藥有減重效果，也不應(yīng)隨意使用。

　　通過前面的藥理分析，大家應(yīng)該明白，司美格魯肽之所以能減肥，其實(shí)就是“讓人感覺不怎么餓”，從而減少進(jìn)食量。而進(jìn)食量的控制，大家也可以依靠改變飲食結(jié)構(gòu)和生活方式來實(shí)現(xiàn)。合理安排進(jìn)食順序，餐前先喝湯，易產(chǎn)生飽腹感；再進(jìn)食蔬菜或低糖水果，因其體積大、熱量低、吸收速度慢，可誘導(dǎo)飽腹感；然后進(jìn)食熱量偏高的葷菜，進(jìn)一步提升飽腹感；最后進(jìn)食少量主食或碳水化合物，以減少總熱量的攝入。大家也可以在餐前飲水和吃少量堅(jiān)果(如10個(gè)杏仁、20�；ㄉ�等)，堅(jiān)果含不飽和脂肪酸，進(jìn)食后可刺激膽囊收縮素的分泌，通過迷走神經(jīng)和非迷走神經(jīng)的途徑來降低食欲。

　　運(yùn)動(dòng)同樣是控制體重的最佳手段之一。有氧運(yùn)動(dòng)可減少全身脂肪，建議每天進(jìn)行不少于30分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周進(jìn)行2次以上、每次持續(xù)30分鐘的抗阻力量訓(xùn)練。選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)環(huán)境和裝備及隨時(shí)監(jiān)測(cè)效果，可避免運(yùn)動(dòng)損傷。

　　在調(diào)整飲食和堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，如果體重仍然難以控制，那么建議就醫(yī)，確有必要可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用司美格魯肽或利拉魯肽。對(duì)于嚴(yán)重肥胖(BMI≥32.5)、使用藥物效果不顯著者，可考慮是否選擇代謝手術(shù)。

　　總之，減肥藥不是減肥的“救命稻草”，大家一定要理性看待藥物作用，控制體重的首要努力方向仍是選擇安全的生活干預(yù)方式。

　　(作者為遼寧省鞍山市中心醫(yī)院副主任藥師)

　　(北京日?qǐng)?bào))

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